Ett undantag gäller fynd av GAS i sår då man bör ge antibiotika oberoende av om det föreligger infektionstecken.

Vid empirisk behandling (i avvaktan på odlingssvar) av okomplicerad cellulit rekommenderas som förstahandsmedel ett stafylokockpenicillin, flukloxacillin eller dikloxacillinalternativt ett äldre oralt cefalosporin som cefalexin eller cefadroxil.

 Andrahandspreparat vid t ex allergi mot betalaktamantibiotika, risk för läkemedelsinteraktion eller behandlingssvikt är klindamycin och fusidinsyra.

Vid typisk klinisk bild av erysipelas (rosfeber/cellulit) eller odlingsfynd av GAS är penicillin-V förstahandsval.
 

Föreligger en blandinfektion med stafylokocker och streptokocker är aktiviteten hos stafylokockpenicilliner och äldre cefalosporiner tillräcklig. Kombinationer med andra antibiotika behöver således ej ges.
 

Bensår
Kroniska "svårläkande" bensår definieras som sår nedom knäleden som inte läker inom sex veckor. Prevalensen i svenska studier varierar mellan 0,12 och 0,6%, vilket innebär att 10 000-50 000 svenskar har bensår.
 Beta-hemolytiska streptokocker grupp A (GAS) och Staphylococcus aureus är de två bakteriearter som framför allt är associerade med sårinfektioner. Hudens normala bakterieflora liksom gram-negativa tarmbakterier (inklusive pseudomonas), enterokocker och anaeroba bakterier koloniserar ofta kroniska venösa sår utan att kliniska tecken på infektion föreligger.

Flera undersökningar visar entydigt att enbart förekomst av bakterier, oberoende av bakterieart, inte stör sårläkningen. Nuvarande kunskap om mikroorganismers effekt på sårläkningsförloppet leder därför till att man bör ha en mycket restriktiv hållning till antibiotikabehandling vid kroniska sår hos människor med normalt immunstatus.
 Sårodling
 Det viktigaste för att få ett representativt prov är att skölja och tvätta såret med kranvatten eller steril koksaltlösning och torka bort löst fibrin och döda celler före provtagningen. Odlingar skall tas från sårkanten. .
 Indikationer för antibiotikabehandling

 Föreligger klara tecken på sårinfektion skall behandling i första hand riktas mot GAS och S. aureus. Råder tveksamhet om det verkligen föreligger en infektion (smetighet i såret, lätt rodnad av omkringliggande hud) rekommenderas i första hand intensifierad lokal behandling. Ingen effekt av antibiotikabehandling vad gäller tid till läkning eller kolonisation av bakterier har påvisats i bensår som saknar kliniska infektionstecken.
 Hos patienter med nedsatt arteriell cirkulation, diabetes eller nedsatt immunförsvar har man vidare indikationer för antibiotikabehandling. En i normala fall lågpatogen bakterie kan ge svåra infektioner hos personer med nedsatt immunförsvar och därför bör dessa patienter behandlas med större vaksamhet, frikostigare provtagning och behandling.
Antibiotika skall inte ges enbart utifrån odlingsfynd. Ett undantag gäller fynd av GAS i sår då man bör ge antibiotika oberoende av om det föreligger infektionstecken. I övrigt skall odlingsfynd alltid ställas i relation till den kliniska bilden. Förekomst av stafylokocker, gram-negativa tarmbakterier inklusive Pseudomonas, anaerober och streptokockarter andra än GAS är i sig ej indikation för antibiotikabehandling.
 Preparatval
Preparat som bör undvikas
Kinoloner bör undvikas vid behandling av sårinfektioner. Preparaten har begränsad eller dålig effekt mot streptokocker, enterokocker och stafylokocker samt anaerober. Risken för resistensutveckling bland stafylokocker, enterokocker och pseudomonas är dessutom stor.
De "nya" perorala cefalosporinerna bör också undvikas. De har ingen dokumenterad fördel gentemot äldre cefalosporiner vid behandling av sårinfektioner. Flera preparat, cefixim, cefpodoxim, och ceftibuten, har en klart sämre aktivitet mot stafylokocker. Preparaten är dessutom dyra jämfört med andra alternativ och tycks ha en ökad benägenhet att ge upphov till Clostridium difficile-infektioner.
 Makrolider har en mycket begränsad plats i terapin av infektioner i kroniska sår. Det finns risk för resistensutveckling bland streptokocker och stafylokocker. Vid penicillinallergi finns andra och bättre alternativ. Sällan eller aldrig torde
doxycyklin och andra tetracykliner vara indicerade vid behandling av infektioner i bensår. Trimetoprim-sulfa, slutligen, har dålig effekt in vivo mot streptokocker och enterokocker samt en ogynnsam biverkningsprofil hos äldre.
Sammanfattning
Svårläkande - venösa - bensår är en vanlig åkomma bland i första hand äldre. Den viktigaste delen av behandlingen är att
utreda och behandla bakomliggande orsaker samt att ge adekvat lokal behandling. Alla sår är kontaminerade med bakterier som sällan påverkar sårläkningen. Kliniska infektionstecken uppträder hos endast en liten del av patienterna med kroniska sår.
Trots detta föreligger data som talar för en hög förbrukning av antibiotika hos denna patientkategori. Antibiotikabehandling är endast indicerad vid klara kliniska infektionstecken och vid växt av GAS. Vid konstaterad infektion skall antibiotikabehandling i första hand ske med medel riktade mot stafylokocker och GAS. Systemisk antibiotikabehandling av gram-negativa bakterier inklusive pseudomonas och enterokocker - arter som ofta koloniserar kroniska sår - är sällan indicerad.