Hälsodeklaration

 Skriv ut Hälsodeklarationen

Texta tack.

Hälsotillstånd den ..... / ..... 20 .....
Namn .............................................................................
Adress ............................................................................
Post nr ...........................................................................
Tel nr ............................................................................
Födelse År ....... mån ....... dag .......
Kön:  Kvinna ....... Man .......

Var snäll ringa in den siffra som stämmer bäst.
T ex   0   1   2   3        0 = inte alls    3 = mycket

Symtom

Allmäna

För kommentarer

Djup trötthet

0

1

2

3

Viktförändring

±  .............. kg

Kraftlöshet

0

1

2

3

Muskelvärk

0

1

2

3

Var?
Ryggbesvär

Hjärtklappning

0

1

2

3

Huvudvärk

0

1

2

3

Infektioner

0

1

2

3

Var?
Sköldkörtel, struma?

Mun

Metallsmak

0

1

2

3

Övrigt

Mag-tarm

Diarré

0

1

2

3

Förstoppning

0

1

2

3

Blåmärke

0

1

2

3

"Uppblåst mage"

Menstruationsproblem

Syn

Dimsyn

0

1

2

3

Dubbelseende

0

1

2

3

Dåligt mörkerseende

0

1

2

3

Övrigt

Överkänslig för

Ljus

0

1

2

3

Ljud

0

1

2

3

Lukter

0

1

2

3

Smärta

0

1

2

3

Elektricitet

0

1

2

3

Övrigt

Nedsatt funktion

Försämrat luktsinne

0

1

2

3

Domningar

0

1

2

3

Förlamningar

0

1

2

3

Yrsel

0

1

2

3

Fumlighet

0

1

2

3

Svårt att koncentrera

0

1

2

3

Lätt för att bli arg

0

1

2

3

Dåligt korttidsminne

0

1

2

3

Deppighet

0

1

2

3

Handlingsförlamning

0

1

2

3

Omotiverad gråt

0

1

2

3

Frusenhet

0

1

2

3

Feber

0

1

2

3

Bihåleinfektion

0

1

2

3

Allergi

0

1

2

3

Hår

Tunt, tappar, glanslöst

Hur länge har du varit sjuk?

Antal tänder med amalgamfyllningar ......... st

Antal guld- eller metallkronor ......... st

Inga amalgamfyllningar kvar i munnen .........   Sanerad år .........

Blev du bättre/sämre efter sanering?

Röker/snusar du?   Ja ......... Nej .........

Äter du "husmanskost"? ......... Vegetarisk kost? .........

Annan kost?

Har du spiral? (preventivmedel)

Har du blivit läkarundersökt?   Ja ......... Nej ......... Om ja, när? .........

Resultat

Alternativ behandling?

Övrigt