Författare: Distriktsläkare Dennis Jerzewski, Fränsta Vårdcentral

Etiologi

Orsaken till Morbus Crohn är fortfarande okänd. Man vet att kroppens immunförsvar dras igång och tarmslemhinnan angrips, det har spekule-rats i virusorsak, p.g.a. tarmbakterier eller avvikande tarmflora, mjölkrik kost, tuberkulosliknande bakterier, kosthållning m.m. Många orsaker har framkastats men ingen enskild orsak har vetenskapligt kunnat fast-slås. Man vet dock att vissa genetiska förutsättningar gör det mer troligt att drabbas och att en viss, men förhållandevis låg, ärftlighet föreligger.

Förekomst

Sjukdomen ökar i hela västvärlden och minst 5-10 personer per 100.000 invånare och år insjuknar. De gånger det är svårt att definiera om en patient lider av Morbus Crohn eller ulcerös kolit brukar det med tiden till slut diagnostiseras som Morbus Crohn. Sjukdomen kan drabba en när som helst i livet men främst unga människor mellan 20-30 år. Både män och kvinnor drabbas i samma utsträckning.

Sjukdomsbeskrivning

Morbus Crohn är en kronisk mag- och tarminflammation som skovvis försämras och kan drabba patienter från mun till anus, men främst drab-bas sista delen av tunntarmen och området kring blindtarmen. Ibland drabbas mera omfattande delar av både tjock- och tunntarm och i några få fall endast tjocktarm. Sjukdomen är segmentell d.v.s. ett sjukt område övergår i ett friskt område för att sedan återigen bli inflammerat. Mikro-skopiskt ser man granulom, jätteceller och histiocyter. Följden av in-flammationen är att tarmslemhinnan kan förtjockas och strypa sig själv med tarmvred som följd. Den Crohn-drabbade patienten kan även drab-bas av sjukdomar utanför tarmen t.ex. ögoninflammation (irit och epi-scelerit), bäcken- ländryggsinflammation (sacroilit), hudsjukdomar som erythema nodosum och pyoderma gagnrenosum samt en ovanlig lever-sjukdom där gallgångarna inflammeras (scleroserande kolangit).

Symtom

Först och främst buksmärtor därefter diarré, ofta grötaktiga och ibland blodtillblandade samt avmagring. Dock förekommer ibland endast lätta symtom, lite feber, viktnedgång och diskreta mag- och tarmsymtom. Dessa patienter misstages ibland för colon irritable.

Utredning

SR/CRP, Hb, LPK, TPK, albumin, avföringsodlingar, endoskopi med PX, röntgen tunn-/tjocktarm samt ibland leukocytscint.

Behandling

Sedan många år är Salazopyrin och Flagyl förstahandspreparat dock ger dessa en hel del biverkningar och som förebyggande behandling ges oftast moderna 5-ASA preparat t.ex. Pentasa och Asacol. Vid akut in-sjuknande ges sterioider vanligen tablett Prednisolon 40-60 mg dagligen eller om sjukhusvård ges injektion Betapred 4-8 mg x 2 intravenöst. Allt vanligare ges peroralt under längre tid numera kapsel Entocort 3 mg 2-3 x 1 under några månader. Vid akut insjuknande är patienten ofta i behov av sjukhusvård, behöver tarmvila och total parenteral nutrition. Antibi-otika ges tämligen frikostigt och ibland under lång tid. Traditionellt har Flagyl givits men i hög dos under längre tid kan periferera nervskador fås. Undersökningar visar att Ciprofloxacin som är mindre biverknings-framkallande kan ges på likartat sätt. Man tror att antibiotika även kan ha en viss immunmodulerande effekt.

Goda effekter har erhållits med kraftig immunsupression och det som oftast ges är Imurel, dock tar preparatet 3-6 månader innan full effekt men bör ges vid steroidrefraktär eller fistulerande crohnsjukdom. Prepa-ratet kan enligt nyare studier ges under graviditet för att minska risken för akutskov som kan vara skadligt för fostret. Methotrexate och Cyk-losporin har provats framförallt utomlands men i Sverige ges det inte p.g.a. för dålig effekt i förhållande till biverkningsfrekvens. Ett nytt lo-vande preparat som kan ges, då Imurel p.g.a. biverkningar inte ges, är Cellsept.

TNF-alfa antikroppar

Det senaste tillskottet som har visat sig vara mycket effektivt är Remi-cade d.v.s. riktade antikroppar mot cytokinen TNF-alfa. Detta medlet tycks omedelbart stänga av inflammationskaskaden och effekten sitter i 2-3 månader. Biverkningarna tycks vara få men effekten är kortvarig och preparatet är mycket dyrt. Det är dessutom oklart om effekt och risker vid behov av upprepade behandlingar. I dagsläget bör det endast ges vid ett akut inflammatoriskt skov, steroidrefraktär sjukdom eller fistulerande sjuk-dom.

Studier har visat att en tredjedel av patienterna inte har effekt av Remi-cade, en tredjedel blir klart förbättrade medan en tredjedel når fullstän-dig klinisk remission. I Sundsvall har behandlats ca 20 patienter sedan preparatet kom i oktober 1999 och våra erfarenheter överensstämmer ungefär med forskningsresultaten. Det är mycket viktigt att man insätter en adekvat långstidsimmunsuppression under den tremånadersperiod då preparatet har sin effekt. Erfarenheterna från medicinkliniken i Sunds-vall är att för varje gång man upprepar behandlingen får man sämre kli-nisk effekt.

Kirurgi

Indikationerna för kirurgi har inte förändrats trots utvecklingen inom den medicinska behandlingen utan operationsindikation föreligger vid livshotande blödningar, perforation till fri bukhåla och obstruktion med ileus samt fistelrevisioner vid behov. Förhoppningen är dock att antalet kirurgiska insatser ska minska i takt med att fler Crohnpatienter får ade-kvat medicinsk behandling.